PR 7209 : เทคนิคการสร้างเครือข่ายในการจัดการเรียนรู้: การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

การเลี้ยงลูกด้วยน้ำนมแม่ ( Breast feeding )

น้ำแม่เป็นอาหารที่ดีที่สุดสำหรับทารกที่ธรรมชาติได้จัดสรรมาให้ คุณภาพเหมาะสมกับการเจริญเติบโตของทารก ซึ่งเป็นช่วงสำคัญที่สุดของชีวิต แม่ที่ภาวะโภชนาการดีน้ำนมแม่จะมีสารอาหารทุกอย่างครบถ้วนในช่วง 6 เดือนแรก ปริมาณน้ำนมแม่โดยเฉลี่ยจะอยู่ระหว่าง 700-800 มิลลิลิตรต่อวัน จะให้โปรตีนประมาณ 8.3-9.5 กรัม และกำลังพลังงาน 500-600 แคลอรี่ ซึ่งเพียงพอต่อทารก หลังจากนั้นปริมาณน้ำนมแม่จะค่อยๆลดลงเป็นประมาณ 600 มิลลิลิตรต่อวันในช่วง 6-12 เดือนและเป็น 550 มิลิลิตรต่อวันในระยะ 12-24 เดือนหลังคลอด ทารกปกติที่กินนมแม่สามารถเติบโตได้ดี ในช่วงที่กินนมแม่อย่างเดียว โดยยังไม่ให้กินอาหารอื่นๆในช่วง 4-6 เดือนแรก แต่นมแม่ยังมีประโยชน์อยู่สามารถให้ทารกกินต่อไปได้จนถึง 18 เดือน โดยให้ทารกกินอาหารตามวัยเป็นอาหารหลัก แล้วให้กินนมแม่เป็นอาหารเสริมครบคู่กันไป น้ำแม่ที่หลั่งในวันแรกๆจะเข็มข้นมากมีสีเหลืองมีโปรตีนและแร่ธาตุสูงเรียกว่า หัวน้ำนม จากนั้นส่วนประกอบจะเปลี่ยนเป็นนมระยะเปลี่ยนแปลง (transitional milk) แล้งจึงเป็นนมในระยะต่อมา ( mature milk ) ซึ่งมีสารอาหารต่างๆเหมาะสมกับการเจริญเติบโตทั้งทางสมองและร่างกายของทารก

หัวน้ำนม (colostrum) หัวน้ำนมมีสีเหลืองข้นจาก beta-carotene มีโปรตีน แร่ธาตุ มีวิตามินเอและอีสูง มีเม็ดเลือดขาวมากว่านมในระยะต่อมา แต่มีน้ำตาลแล็คโทสและไขมันต่ำมีมีปริมาณหัวน้ำนม ตั้งแต่ 7 ถึง 123 มิลลิลิตรต่อวันใน24 ชั่วโมงแรก หัวน้ำนมจะมีภูมิคุ้มกันโรคที่สำคัญซึ่งจะกล่าวถึงภายหลัง

น้ำนมในระยะต่อมา ( mature milk) ภายหลังคลอดหัวน้ำนมจะค่อยๆเปลี่ยนไปเป็นน้ำนมระยะเปลี่ยนแปลงและน้ำตมในระยะต่อมาตามลำดับ น้ำนมในระยะต่อมานอกจากจะสมบูรณ์ด้วยโปรตีนที่เป็นอาหารให้สาร non-protein nitrogen ไขมัน oligosaccharides วิตามินต่างๆ และแร่ธาตุบ้างตัวแล้วยังปรักอบด้วย ฮอร์โมน เอ็มซัยม์ growth factors และ สารที่ช่วยป้องกันเชื่อโรคหลายชนิดอีกด้วย

คุณลักษณะที่ดีเด่นของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

1. มีสารอาหารครบถ้วน

พลังงาน โดยทั่วไปถือว่านมแม่จะให้พลังงาน 65 กิโลแคลอรี/100 มิลลิลิตร

โปรตีน ในนมแม่จะมีโปรตีนประมาณ 0.9 กรัม/เดซิลิตร และโปรตีนบ้างส่วนยังไม่ได้ใช้เพื่อเป็นอาหาร โดยส่วนใหญ่จะใช้เป็นถูมิต้านทานโรค แม้โปรตีนในนมแม่จะมีปริมาณต่ำกว่านมผสมประมาณครึ่งหนึ่ง แต่ก็มีคุณภาพสูงมากและเพียงพอสำหรับความต้องการของลูก เวย์ (whey ) ซึ่งมีส่วนประกอบของโปรตีนเป็นส่วนใหญ่ในนมแม่จะย่อยง่ายส่วนเคซีน (casein) ซึ่งเป็นโปรตีนส่วนใหญ่ในนมวัวจะย่อยยากและมักย่อยได้ไม่หมด โปรตีนในนมแม่จะมีอัตราส่วนของเวย์ต่อเคซีนสูงกว่านมผสมมาก ทำให้ระยะเวลาย่อยนมแม่สั้นกว่าย่อยนมผสม

คาร์โบไฮเดรต ส่วนใหญ่คือแล็คโทส ซึ่งเป็นน้ำตาล 2 ชั้น เมื้อถูกย่อยจะกลายเป็นกาแล็คโทส และกลูโคส จะให้พลังงานสำหรับการพัฒนาสมองเด็กที่กำลังดำเนินไปอย่างรวดเร็ว ส่วนกาแล็คโทสนั้น ยังเป็นสารจำเป็นสำหรับพัฒนาการของสมองส่วนกลางด้วย

ไขมัน ซึ่งมีในนมแม่ประมาณ 4.2 กรัม/100 มิลิลิตร เป็นตัวที่ให้พลังงานมากที่สุดแกทารก ไขมันจากนมแม่ถูกย่อยและดูดซึมไปใช้ได้มากกว่าไขมันจากนมผสม โดยเอ็มซัยม์ไลเปส (lipase)

วิตามิน ปริมาณวิตามินในนมแม่อาจแตกต่างกันในแม่แต่ละคน ส่วนหนึ่งขึ้นอยู่กับอาหารของแม่ อย่างไรก็ตามวิตามินในนมแม่จะเพียงพอต่อความต่อการของลูกที่คลอดปกติครบกำหนด

วิตามินที่ละลายในน้ำ (water soluble vitamin) หากแม่สูภาพดีกินอาหารได้ครบห้าหมู่ก็ไม่จำเป็นที่จะดีรับวิตามินเสริม ที่ควรระวังคือ แม่ที่กินอาหารมังสวิรัติอาจมีปริมาณวิตามินบีหกและบีสิบสองไม่เพียงพอ วิตามินบีหกจำเป็นสำหรับการสร้างเม็ดเลือดแดง

วิตามินที่ละลายในไขมัน (fat soluble vitamin) ในบ้านเราจะมีปัญหาเพียงตัวเดียวคือวิตามินเคที่ต้องให้เด็กแรกเกิดด้วยการฉีดหรือกินทางปาก เพื่อป้องกันโรคเลือดออกในเด็ก

แร่ธาตุ แม้ระดับแร่ธาตุต่างๆในนมแม่จะดูต่ำแต่รางกายลูกสามารถดูดซึมไปใช้ได้สูงจึงทำให้ลูกที่กินนมแม่ไม่ขาดแร่ธาตุต่างๆเหล่านี้ เช่น เหล็กซึ่งมีน้อยในนมแม่ แต่การศึกษาพบว่า เด็กที่กินนมแม่สามารถปรับระดับเหล็กในเลือดให้เท่ากับเด็กที่กินนมผสมที่มีเหล็กเสริมได้ตั้งแต่แรกเกิดจนถึงอายยุเก้าเดือน แคลเซี่ยมก็เช่นเดียวกันแม้ในนมแม่จะมีน้อย แต่จะถูกดูดซึมได้มากกว่านมวัวถึงกว่าสองเท่า

2. ฮอร์โมนในน้ำนมแม่ ปัจจุบันพบว่าฮอร์โมนมากกว่า 10 ชนิดในนมแม่ธรรมชาติให้แม่เป็นผู้สร้างแล้งหลั่งออกมากับน้ำนมเพื่อให้เด็กที่กินนมแม่ได้นำไปใช้ เช่น lnsuin-like growth factor เชื่อว่ามีหน้าที่กระตุ้นการเจริญเติบโตของเด็ก Thyroxine และ thyrotropin- releasing homone สำหรับ thyroxine เชื่อว่าน่าจะเป็นตัวกระตุ้นลำไส้ของเด็กให้สมบูรณ์และอาจจะทำให้เด็กมีแนวโน้มว่าจะขาดสารไอโอดีนมีอาการของโรคล่าออกไปเพราะได้รับฮอร์โมนนี้จากนมแม่บ้าง Cortisol ซึ่งมีมากในหัวน้ำนมในวันแรกแล้วลดลงอย่างรวดเร็ว ตามทฤษฎีอาจมีหน้าที่สองประการคือ ควบคุมการขนถ่ายของน้ำและแร่ธาตุในลำไส้เล็กและมีบทบาทสำคัญในการเจริญเติบโตของตับอ่อน

3. มีสารควบคุมการเจริญเติบโต ส่วนประกอบที่ช่วยควบคุมส่งเสริมการเจริญเติบโต (Growth factors หรือ growth modulators ) ในนมแม่มีส่วนประกอบที่ช่วยควบคุมส่งเสริมการเจริญเติบบโตของเซลล์มนระบบที่สำคัญ

4. มีเอ็มซัยม์ในน้ำนมแม่ ปัจจุบันเราพบเอ็มซัยม์ในนมแม่กว่า 20 ชนิด มีความสำคัญมากในการช่วยย่อย การต่อต้านเชื่อโรคและพัฒนาการของเด็ก เช่น ไลเปสที่พบในนมแม่จะช่วยย่อยไขมันในนมได้ถึง 30-40% ซึ่งจะยิ่งเป็นประโยชน์มากต่อเด็กคลอดก่อนกำหนดที่ตับอ่อนยังสร้างไลเปสได้น้อยกว่าเด็กคลอดครบกำหนด นอกจากนี้ไลเปสยังช่วยต่อสู้เชื้อโรค ไม่ว่าแบคทีเรีย ไวรัส หรือ โปรโตซัว แม้ในนมวัวจะมีเอ็มซัยม์แต่ก็แตกต่างจากนมแม่และในนมผสมจะไม่มีเอ็มซัยม์เหลืออยู่เลย

5. มีภูมิต้านทานโรค ระบบภูมิต้านทานโรคของนมแม่ เป็นสิ่งที่ทำให้นมแม่ไม่สามารถมีสิ่งอื่นใดมาทดแทนได้ ธรรมชาติให้มาเพื่อที่จะให้ลูกมีภูมิต้านทานอย่างต่อเนื่อง โดยเริ่มแรกจะได้ immunoglobulin G (IgG) จากแม่ผ่านรกขณะอยู่ในครรภ์ จากนั้นจะค่อยๆถ่ายเทไปโดยได้ ได้ immunoglobulin A (IgA) จากนมแม่หลังคลอดซึ่งหากยังกินนมแม่อยู่ก็จะได้ต่อไปจนกระทั่งร่างกายเด็กสามารถสร้างขึ้นได้เองในระยะหลัง

หัวน้ำนมแม่จะมีภูมิคุ้มกันโรคที่สำคัญคือ IgA อย่างเข้มข้น ซึ่งจะช่วยเด็กตั้งแต่แรกคลอดขณะที่ยังสร้างเองไม่ได้โดยทั่วไปเด็กจะเริ่มสร้าง IgA ตั้งแต่อายุประมาณ 4 เดือนจะสร้าง IgA ได้อย่างสมบูรณ์ก็ต่อเมื่ออายุประมาณ 24 เดือนไปแล้ว Lysozyme ก็คล้ายกันการสร้างยังไม่สมบูรณ์จนอายุประมาณ 1 ถึง 2 ขวบ ดังนั้นข้อแนะนำให้เด็กได้กินนมแม่จนอายุเข้าขวบปีที่สองหรือนานกว่านั้น

6. ประหยัด การเลี้ยงทารกด้วยน้ำนมแม่เป็นการประหยัดอย่างมากทั้งต่อครอบครัวและต่อประเทศเพราะไม่ต้องเสียงค่าใช้จ่ายเลี้ยงทารกด้วนนมผสม ทั้งน้ำนมที่ทำให้คล้ายนมมารดาและน้ำนมครบส่วน ประเทศเรายังไม่สามารถผลิตน้ำนมได้เพียงพอต้องสั่งมาจากต่างประเทศปีละหลายร้อยล้านบาท จึงเป็นการประหยัดโดยตรง นอกจากนี้มีการประหยัดโดยอ้อมคือ การที่ทารกแข็งแรงก็ไม่ต้องสิ้นเปลืองในการรักษา ถ้าทารกกินนมผสมหรือน้ำนมวัวอาจเกิดปัญหาโรคติดเชื้อ ท้องเสีย โรคขาดโปรตีนและแคลอรี ทำให้เป็นปัญหาหนักและสิ้นเปลืองเป็นอย่างมาก

7. สะดวก สะอาด และปลอดภัย น้ำนมแม่จะมีให้เสมอไม่ต้องใช้เวลาเตรียมแม่ที่มีสุขภาพดีจะมีน้ำนมที่มีปริมาณและคุณภาพเพียงพอสำหรับทารก การให้ทารกดูดมนแม่จะกระตุ้นให้มีการหลั่งน้ำนมออกมา ประชาชนไทยส่วนใหญ่กว่าร้อยละ 85 ยังอยู่ในภาวะแวดล้อมที่มีสุขลักษณะที่ไม่ดี การเตรียมหรือการผสมนมมักจะทำไม่ถูกต้องหรือไม่สะอาดพอทารกจึงมักจะเกิดโรคท้องเสียและโรคขาดอาหารตามมานั้น เป็นปัญหาสำคัญของประเทศเพราะสาเหตุของการเจ็บป่วยของทารกที่อายุต่ำกว่า 1 ปี ที่เข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลต่างๆจะเป็นโรคท้องเสียกว่าร้อยละ 35 การเลี้ยงลูกด้วยน้ำนมแม่จะช่วยป้องกันและแก้ไขปัญหานี้ได้

8. ด้านจิตใจ ทำให้แม่และลูกมีความสัมพันธ์อย่างใกล้ชิด สบายใจ และภาคภูมิใจทั้งแม่และลูกขณะให้นมลูกจะมีการสัมผัสและมองตากัน ทำให้มีความสุขและพอใจ

9. ด้านการเกิดโรคภูมิแพ้ ทารกที่เลี้ยงด้วยนมน้ำนมแม่มักจะไม่มีปัญหาการเกิดโรคภูมิแพ้เพราะในน้ำนมแม่ไม่มี lactoglobulin ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของโปรตีนใน whey แต่ในน้ำนมวัวจะพบโปรตีนตัวนี้ ซึ่งทำให้เกิดภาวะภูมิแพ้ต่อโปรตีนในน้ำนมได้ประมาณร้อยละ 1 การเกิดโรคภูมิแพ้นี้เข้าใจว่าลำไส้ทารกในระยะ 2-3 เดือนแรกที่เลี้ยงด้วยน้ำนมวัวจะยอมให้โปรตีนขนาดโตผ่านไปได้ จึงเกิดปัญหาปฏิกิริยาภูมิแพ้ในเวลาต่อมา

10. ปัญหาการได้รับอาหารมากเกินไป น้ำนมแม่จะมีปริมาณพอเหมาะสำหรับทารกเมื่อเด็กอิ่มก็จะหยุดดื่มต่างจากการเลี้ยงด้วยนมวัว ซึ่งคนเลี้ยงมักจะคะยั้นคะยอให้ทารกดื่มจนหมดขวดซึ่งมักจะเกิดปัญหาเรื่องการได้รบอาหารมากเกินไปและเกิดโรคอ้วนในเด็ก ปัญหานี้พบมากข้นเรื่อยๆในยุโรปและสหรัฐอเมริกา ทารกได้รับการเลี้ยงดูด้วยน้ำนมผสมวันละมากๆและได้อาหารเสริมมากในขณะที่ทารกอายุยังน้อยผลเสียอันนี้อาจเป็นสาเหตุนำไปสู่การเป็นเบาหวานเมื่อโตขึ้นหรือเป็นสาเหตุอันหนึ่งของ atherosclerosis

11. ผลต่อตัวแม่ โดยเฉพาะเกี่ยวกับการมีประจำเดือน โดยเฉลี่ยแม่ที่ให้นมลูกเต็มที่จะไม่มีประจำเดือนระหว่างให้นม(lactation amenorrhea ) เป็นเวลา 8-12 เดือนแต่แม่ที่ไม่ได้เลี้ยงลูกด้วยนมตนเองจะมีประจำเดือน 2-4 เดือนหลังคลอด ประโยชน์ในด้านนี้คือจะช่วยในด้านการวางแผนครอบครัว โดยแม่ที่ให้นมลูกเต็มที่จะป้องกันไม่ให้ตั้งครรภ์ได้ประมาณ 7 เดือน การที่ทารกดูดนมแม่จะกระตุ้นให้มีการหลั่ง oxytocin ซึ่งจะช่วยให้มดลูกหดตัวเข้าช่องเชิงกรานได้ดีด้วย

หลักการให้น้ำนมทารกด้วยน้ำนมแม่

1. การเตรียมตัวของแม่ก่อนคลอด แม่ควรจะได้เห็นความสำคัญและประโยชน์ของการเลี้ยงทารกด้วยนมแม่ นอกจากจะกินอาหารที่เหมาะสมเพียงพอ ควรมีการออกกำลังกายและเตรียมใจไว้ด้วย การเตรียมหัวนมควรจะเริ่มในระยะกลางๆของการตั้งครรภ์คือหลังจากนวดทาด้วยน้ำมัน( มะกอก) หรือครีม แม่ควรดึงหัวนมวันละ 2-3 พักๆ ละหลายทีถ้าหัวนมบุ๋มหรือบอดก็อาจจะต้องดึงออกและนวดเต้านม การนวดเต้านม 6 สัปดาห์ก่อนคลอดจะช่วยลดการมีนมคัดหลังคลอดได้

2. การให้นมลูก อาจให้ทุก 3-4 ชม. หรือตามความต้องการของลูกก็ได้ แม่ควรจะนั่งในท่าสบายไม่มีความเครียดขณะให้นมลูก ควรเช็ดหัวนมให้สะอาดด้วยผ้าหรือสำลีชุบน้ำก่อนให้นมทารกดื่ม ทารกจะใช้เวลาดูดนมหมดเต้าประมาณ 5-20 นาทีในระยะแรกๆหลังคลอดอาจให้ดูดสลับทั้ง 2 เต้าในแต่ละมื้อ ต่อไปเมื่อทารกดูดได้แรงดีอาจให้ดูดเต้าเดียวในแต่ละมื้อคือให้ดูดจนเกลี้ยงเต้า พอมื้อต่อไปก็ให้สลับเต้า เมื่อทารกได้น้ำนมเพียงพอจะหลับ 2-4 ชม. แล้วตื่นขึ้นมากินนมอีก หลังจากทารกดูดนมพอแล้วควรอุ้มพาดไหล่แล้วลูบหลังเพื่อให้เรอเอาลมออก การวางทารกหลังดื่มนมควรให้นอนตะแคงขวา น้ำนมจะได้ผ่านกระเพาะได้สะดวก

ปัญหาของการเลี้ยงลุกด้วยน้ำนมแม่

1. แม่ที่ต้องทำงานนอกบ้าน เป็นปัญหาที่มักพบกับแม่ที่อยู่ในเมืองอย่างน้อยระยะ 30-45 วันที่แม่ได้หยุดพักงานหลังคลอด ทารกควรได้น้ำนมแม่อย่างเต็มที่เมื่อแม่กลับไปทำงานก็ควรให้นมลูกในตอนเช้า ตอนเย็น และตอนกลางคืน เต้านมที่คัดในตอนกลางวันก็อาจใช้ปั๊มออก

2. น้ำนมไม่พอ ถ้าเกิดในระยะแรกหลังคลอดมักจะเป็นเพราะไม่ได้เตรียมเต้านมก่อนคลอดหรือไม่ได้ให้ทารกดูดนมเพียงพอ การที่ลูกดูดหัวนมจะกระตุ้นให้มีการหลั่งน้ำนมและมีผลทำให้การสร้างน้ำนมดีขึ้น ดังนั้นหลังคลอดควรให้ทารกดูดนมเร็วที่สุดเท่าที่เป็นได้คือ หลังจากการพักผ่อนทั้งแม่และลูก 6-8 ชั่วโมงหลังคลอด ถ้าพบว่าน้ำนมไม่พอในระยะต่อๆมา มักจะเป็นเพราะแม่สุขภาพไม่ดีซึ่งมักจะพบกับแม่ในชนบท ต้องแนะนำให้บำรุงอาหารให้ได้โปรตีน พลังงาน และสารอาหารอื่นๆ ให้เพียงพอ

3. ปัญหาที่เต้านมและหัวนม เช่น หัวนมบอดหรือหัวนมแตก ซึ่งควรได้รับการแก้ไขตั้งแต่ระยะตั้งครรภ์ หัวนมแตกอาจจะต้องงดการให้นมลูกชั่วคราว และควรเช็ดหัวนมด้วยผ้าเช็ดตัววันละ 3 ครั้ง เพื่อให้ดีขึ้น

4. ความเชื่อและความนิยมของสังคม เชื่อว่าน้ำนมแม่ไม่ดีพอสำหรับทารกน้ำนมผสมดีกว่าและเหมาะกับสังคมมากกว่า ควรมีการแนะนำให้แม่เห็นความสำคัญและประโยชน์ในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

สภาพการณ์การเลี้ยงลูกด้วยน้ำนมแม่

ในรอบ 20 ปีที่ผ่านมาแนวโน้มการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในแระเทศไทยลดลงเรื่อยๆตามสภาพการเปลี่ยนแปลงทางด้านเศรษฐกิจและสังคม แม่เริ่มหันไปเลี้ยงลูกด้วยนมผสมกันมากขึ้น โดยเฉพาะในกลุ่มที่ทำงานนอกบ้านทั้งในเขตเมืองและชนบท

จากข้อมูลล่าสุดขององค์การกองทุนเพื่อเด็กแห่งประชาชาติได้รายงานว่า แม่ไทยส่วนใหญ่ หรือประมาณร้อยละ 80 อาศัยอยู่ในเขตชนบท ในจำนวนนี้ประมาณร้อยละ 60 เลี้ยงลูกด้วยนมตนเองเป็นเวลาอย่างน้อย 1 ปี ส่วนแม่ในเขตเมืองจะเลี้ยงลูกด้วยนมตนเองมีอัตราที่น้อยกว่า และระยะเวลาที่สั้นกว่า

กระทรวงสาธารณสุขได้รายงานเมื่อปี่ พ.ศ. 2535 ระบุว่าแม่ในเขตชนบทให้กินนมแม่จนถึงอายุครบ 2 ขวบ มีร้อยละ 24 ในขณะที่พบเพียงร้อยละ 6 ในเขตเมือง

ตารางที่ 3-5 อัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ของประเทศไทย ระหว่างปี พ.ศ. 2529-2535

ลักษณะการกินนมแม่	ร้อยละ
กินนมแม่อย่างเดียว อย่างน้อย 3 เดือน	4
กินมแม่พร้อมอาหารอื่นนาน 6-9 เดือน	69

นอกจากนี้ จากผลการศึกษาสถานการณ์การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในคลินิกเด็กดีในศูนย์ส่งเสริมสุขภาพเขต เมื่อ พ. ศ .2535 โดยกองโภชนาการ กรมอนามัย พบว่าแม่เพียงร้อยละ 4.5 ให้ลูกกินนมแม่อย่างเดียวภายใน 3 เดือน ในขณะที่ร้อยละ 60.9 ให้ลูกกินนมแม่นานไม่เกิน 6 เดือน และให้กินนมแม่นานกว่า 2 ปีมีเพียงร้อยละ 0.9

จากการสำรวจล่าสุดของกรมอนามัยครอบครัว กรมอนามัย เมื่อเดือนสิงหาคม พ.ศ. 2536 ได้สำรวจข้อมูลพื้นฐานการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ทั้งประเทศพบว่า แม่ที่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ย่างเดียวอย่างน้อย 4 เดือน มีเพียงร้อยละ 1.9 และเลี้ยงควบคู่กับอาหารตามวัยถึง 12 เดือน มีร้อยละ 62.9 และจนถึง 2 ขวบ ร้อยละ 40.9